Iscrizione con Buoni di Servizio – Più sport per tutti

Attenzione: modello da utilizzare SOLO per i Buoni di Servizio P.A.T.

SUCCESSIVAMENTE ALL'INVIO DELLA SCHEDA SARà NECESSARIO PRENDERE APPUNTAMENTO PER COMPLETARE E RITIRARE IL PROGETTO

telefonare allo 0461/82.81.11

Nota bene: per i nati nel 2013 NON c'è la possibilità di usufruire dei Buoni di Servizio

Dati richiedente

Cognome

Nome

Data di nascita del richiedente

Luogo di nascita del richiedente

Codice fisccale del richiedente

Indirizzo di residenza

Telefono casa

Telefono cellulare 1

Indicare il referente cell 1 (mamma, papà, nonni etc.)

Telefono cellulare 2

Indicare il referente cell 2 (mamma, papà, nonni etc.)

Indirizzo mail

Dati partecipante

Cognome Partecipante

Nome Partecipante

Nato/a a

il (gg/mm/aaaa)

Codice fiscale del partecipante

Assegnatario Buoni di Servizio P.A.T. per numero ore

(inserire il numero corrispondente al monte ore settimanali di lavoro)

Desidero essere sistemato/a preferibilmente e secondo le disponibilità in camera :

Pratico attività di minibasket / basket:

Si No

Se pratichi attività di minibasket / basket indica con quale Società Sportiva

ISCRIZIONE ALLEGANDO: certificato medico di sana e robusta costituzione fisica.

IL PERIODO (TURNO UNICO)

Soggiorno residenziale (5 giorni e 4 notti)

da lunedì 27 agosto a venerdì 31 agosto

AUTORIZZAZIONI

Autorizzo la partecipazione di mio/a figlio/a a tutte le attività di Sei sull'Onda 2018.
Dichiaro di sollevare e rendere indenne A.D. Arcobaleno Basket ed i suoi coobbligati da ogni reclamo, azione, pretesa o richiesta anche giudiziarie e stragiudiziarie derivante da infortuni od altro durante tutto il periodo e le attività di Sport Estate insieme e di sollevare gli organizzatori da ogni responsabilità derivante da infortuni od altro durante tutto il periodo e le attività, non dovuti a negligenza e imperizia.
Prendo atto del regolamento che prevede l'osservanza delle norme di buon comportamento e civile convivenza verso gli educatori ed istruttori, ambiente e locali. Mi prendo carico del totale risarcimento di eventuali danni e/o rotture provocati da mio/a figlio/a.
Autorizzo il trattamento dei dati personali in base al D.lgs. 196/2003, recente disposizioni in materia di protezione dei dati personali ed autorizzo l'uso di foto o filmati per fini societari o per iniziative collegate.

Con la presente autorizzo l'ente erogatore A.D. Arcobaleno Basket a firmare il registro presenze dei Buoni di Servizio P.A.T. in mia vece durante la permanenza di mio/a figlio/a a SEI sull'Onda..

Autorizzo mio/a figlio/a ad entrare nella piscina con profondità 1,50/1,80 m con la presenza dell'istruttore:

Si No

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Mi interessa l'assicurazione Spese Mediche (Vedi polizza e condizioni assicurazione) e al costo di 3€ a settimana:

Si No

Nota bene: l'invio di questa scheda equivale alla sottoiscrizione di quanto indicato sopra.